Trattamento di linfadenite cervicale nei bambini

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Indirizzo per corrispondenza: tornese burlo. Laterocervical tubercular lymphadenitis: medical tratment, surgery and paradoxical upgrading reaction. Tuberculosis; Laterocervical lymphadenitis; Paradoxical upgrading reaction; Atypical. We report a case trattamento di linfadenite cervicale nei bambini a 1-year-old girl with persistent fever and enlargement of laterocervical lymph nodes on the left side, fluctuant and with erythematous overlying skin. A positive Mantoux skin test first induration of 20 mm in 72 hours and then the DNA amplification by polymerase chain reaction PCR and the culture confirmed the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis complex, in particular M.

Nonetheless, after 1 month of standard mycobacterial regimen isoniazid, rimpaficin, ethambutol, pyrazinamideshe developed new lymph nodes on the same and on the opposite side, apart from the residual ones.

She underwent surgery three times excision of a lymph node, incision and drainage of the others for the definitive diagnosis and for the excessive enlargement of the nodes with risk of compression of underlying structures and diffusion.

A drug resistance was ruled out by antibiogram. Paradoxical upgrading reaction PUR to the therapy offer a plausible explanation for this phenomenon, and this is supported by a prompt answer to steroids.

Caso clinico. Questa tumefazione risulta fluttuante, di aspetto colliquativo, e la cute sovrastante è eritemato-violacea.

In quanto linfoadenopatia asimmetrica con aspetti di colliquazione, e soprattutto per il caratteristico eritema roseo-violaceo, viene eseguita subito una introdermoreazione di Mantoux che risulta francamente positiva già a 12 h 20 mm di infiltrato ed eritema - a 72 h 20 mm di indurimento trattamento di linfadenite cervicale nei bambini 30 mm di eritema. Gli esami di laboratorio mostrano una leucocitosi linfomonocitaria GB L'RX torace esclude la presenza di alterazioni parenchimali focali.

Non sono evidenziabili altre localizzazioni dell'infezione tubercolare. Gli anticorpi anti-bartonella, anti-EBV, anti-toxoplasma risultano negativi, mentre gli anticorpi anti-CMV sono positivi. Le caratteristiche della linfoadenite erano fortemente indicative per una forma da micobatteri, tubercolare MBT più rara o non tubercolare MNTB relativamente molto più frequente.

La forte positività della Mantoux ha fatto pensare che si potesse trattare di una forma da MBT. Vi è stata un'iniziale remissione della febbre, un miglioramento dei parametri di laboratorio e delle condizioni generali, mentre non si sono modificate le caratteristiche del linfonodo interessato. Vista la persistenza della tumefazione con tendenza ad un'iniziale colliquazione si è deciso di eseguire l'incisione e il drenaggio della tumefazione linfonodale; il materiale ottenuto ha trattamento di linfadenite cervicale nei bambini, con l'amplificazione del DNA con PCR la presenza di micobatteri appartenenti al complesso Mycobacterium tuberculosis MTB.

La bambina è stata dimessa con l'indicazione di proseguire la terapia con i quattro farmaci. A domicilio dopo pochi giorni vi è la comparsa di una tumefazione anche nei linfonodi sottomandibolari controlaterali: a sinistra la bambina presenta un pacchetto linfonodale angolo-sottomandibolare con cute sovrastante eritemato-violacea e tramite fistoloso nel punto in cui era stata drenata Figura 1 ; a destra si evidenzia una tumefazione di circa 4 cm con cute eritemato-violacea Figura 2.

Si decide per il ricovero. La ricerca dell'antigene pp65 del CMV con immunofluorescenza indiretta risulta positiva, ma a bassa carica infezione non attiva. Viruria per CMV negativa. Viene aggiunta in terapia la clindamicina per supposta sovrainfezione batterica e il cortisone per 10 giorni e si assiste ad una chiara riduzione di entrambe le tumefazioni. Viene proseguita la terapia antitubercolare.

Figura 1. Dopo circa 3 settimane Ines ha di nuovo la febbre e la ricomparsa delle tumefazioni linfonodali bilateralmente, con alterazione della cute sovrastante, di nuovo con aumento degli indici di flogosi. Viene nuovamente ricoverata. La mancata risposta alla terapia medica, il quadro ecografico e l'obiettività eclatante, con tumefazioni che aumentano giornalmente di dimensioni e la cui cute sovrastante tende alla fistolizzazione imminente rendono obbligatoria l'opzione chirurgica.

Viene posizionato drenaggio dal quale vengono effettuati lavaggi con rifamicina locale. Figura 2. Tumefazione fluttuante di circa 4 cm con cute eritemato-violacea comparsa in sede controlaterale a circa un mese dall'inizio della quadruplice terapia antitubercolare. L'esame istologico condotto sul linfonodo sottomandibolare sinistro ha indicato una linfoadenite cronica granulomatosa necrotizzante polifocale a impronta gigantocellulare con fenomeni di flogosi dei tessuti molli circostanti; i test immunoistochimici per l'evidenziazione di bacilli alcool-acido resistenti sono risultati positivi positività focale ; negativa, invece, la ricerca di anaerobi sull'essudato.

La PCR ha confermato trattarsi di un micobatterio tubercolare. L'esame colturale con relativo antibiogramma ha messo in evidenza un Mycobacterium tuberculosis complex con resistenza alla sola pirazinamide quindi NON multiresistente e che ai test biochimici è risultato essere un Mycobacterium bovis. Nei giorni successivi Ines viene sottoposta ad altri 2 interventi chirurgici di pulizia e drenaggio, sempre per l'espansione lenta ma progressiva di nuove tumefazioni ed la tendenza alla fistolizzazione spontanea.

Ines ha sospeso la terapia con ciprofloxacina e a 2 mesi dall'inizio della quadruplice terapia ha interrotto la somministrazione di pirazinamide comunque non efficace ed etambutolo, mentre ha proseguito con isoniazide e rifampicina per un periodo complessivo di 6 mesi. Anche questa forma è ormai molto rara nella nostra realtà per la diffusione della pratica vaccinale degli animali da latte. I micobatteri più spesso in causa nelle adeniti superficiali sono invece i micobatteri atipici o non tubercolari M.

Ci siamo posti alcune domande sui problemi che questo caso insolito ci ha presentato. Ma la forte positività della Mantoux 20 mm di indurimento e 30 di eritema mettevano fortemente in dubbio l'eziologia da MNTB. Trattamento di linfadenite cervicale nei bambini con PPD tubercolinica rimane il test più sensibile sebbene poco specifico per ricercare un'infezione tubercolare, soprattutto nei pazienti immunocompetenti e non vaccinati con BCG.

Solitamente si considera che la PPD tubercolinica dia risultati negativi o debolmente positivi nei casi di infezione da MNTB, e invece francamente positivi nei casi di infezione da MTB 3. Nei casi dubbi, è possibile utilizzare anche PPD specifiche per i MNTB più comuni, ma nella pratica comune questi sono poco utilizzati perché molto costosi e di difficile reperibilità.

Entrambe queste analisi condotte nel seguito della storia hanno definitivamente appurato che l'agente in questione era un micobatterio tubercolare, appartenente al complesso trattamento di linfadenite cervicale nei bambini Mycobacterium tuberculosis 5 Tabella I. Nell'ambito delle linfoadenopatie asimmetrichecaratterizzate in ogni caso da qualche elemento flogistico, è utile distinguere nettamente 2 forme:. Quelle a rapida colliquazione adenoflemmone trattamento di linfadenite cervicale nei bambini piogeni streptococciche, stafilococciche a partenza tonsillaremolto dolenti, acute, limitate ai primi anni di vita e peraltro sempre meno frequenti; devono essere trattate con terapia antibiotica essenzialmente antistafilococcica controllando ecograficamente lo stato di colliquazione per cui è possibile giungere anche al drenaggio chirurgico.

Quelle a colliquazione discreta e tardivasubacute, che possono essere poco dolenti o dolenti solo all'inizio; in questo caso le ipotesi da considerare sono le seguenti di cui le più frequenti sono le prime due :. Nella pratica comune per dirimere il dubbio diagnostico si eseguono l'intradermoreazione di Mantoux e il dosaggio degli anticorpi anti-Bartonella.

Sono disponibili anche PPD specifiche per i MNTB più comuni, e sarebbe conveniente testare le diverse PPD valutandone comparativamente il grado di positività un certo grado di cross-reattività tra micobatteri è in genere presente ; nella pratica comune le PPD per MNTB sono molto costose e di difficile reperimento. In caso di forte positività della Mantoux, quindi, si propenderà per un'adenite tubercolare ed è indispensabile eseguire l' RX del torace. Nell'adenite da Bartonellail trattamento d'elezione è l'attesa e il trattamento antibiotico rifampicina, azitromicina, trimetoprim-sulfamidementre in quella da micobatteri l'intervento d'elezione è la rimozione chirurgica della ghiandola.

La terapia antibiotica è da riservare ai casi in cui l'intervento chirurgico non è stato radicale, ovvero nei casi in cui l'essudato è uscito dalla capsula linfonodale prima o durante l'intervento.

Di regola i MNTB sono resistenti all'isoniazide; il trattamento con farmaci - quando indicato - prevede diversi schemi terapeutici a seconda anche del tipo di MNTB isolato e va mantenuto per alcuni trattamento di linfadenite cervicale nei bambini. Solitamente lo schema terapeutico convenzionale, soprattutto se si trattamento di linfadenite cervicale nei bambini di un M.

Box 1. Linfoadenopatie asimmetriche con colliquazione. Al complesso Mycobacterium tuberculosis appartengono quattro specie:. Mentre le prime tre specie sono patogene per l'uomo ma il M. Tabella I. Complesso Mycobacterium tuberculosis. Come trattamento di linfadenite cervicale nei bambini l'aumento delle tumefazioni e trattamento di linfadenite cervicale nei bambini della terapia?

L'aspetto più preoccupante della storia di Ines era la persistenza delle tumefazioni e addirittura il peggioramento con comparsa in sede controlaterale ed aumento volumetrico delle tumefazioni nonostante la terapia antitubercolare con 4 farmaci, regolarmente eseguita. Il primo pensiero è stato quello di una possibile resistenza ai farmaci si definisce multiresistente un MTB resistente sia all'isoniazide che alla rifampicina.

Questa ipotesi formalmente esclusa solo dopo molto tempo a causa dei tempi tecnici della coltura e dell'antibiogramma ci era apparsa poco verosimile per diversi motivi:. Contatto con un caso noto di farmacoresistenza per TBC. Nascita in un Paese straniero con un incidenza particolarmente alta di farmacoresistenza vedi sito www. Età, con rischi maggiori nell'età compresa fra 25 e 44 anni.

Da voce bibliografica 6. Tabella II. Fattori di rischio per la farmacoresistenza. La PUR non è indice di scarsa efficacia terapeutica; l'ipotesi patogenetica più accreditata è che ci sia un'eccessiva risposta infiammatoria nel contesto della risposta immunitaria e un'incrementata esposizione ad un antigene dopo l'inizio della terapia.

Rispetto all'ipotesi di PUR si è deciso di avviare trattamento con prednisone per os. Le segnalazioni in letteratura dell'uso degli steroidi nella PUR sono limitate e quasi sempre aneddotiche 8. Nella storia di Ines, l'unico periodo in cui trattamento di linfadenite cervicale nei bambini era stata una riduzione delle tumefazioni era coinciso con i dieci giorni di trattamento corticosteroideo.

Si era deciso di trattamento di linfadenite cervicale nei bambini proseguire la terapia con lo trattamento di linfadenite cervicale nei bambini per la concomitanza con gli interventi chirurgici e per la positività al CMV fattore confondentema al terzo drenaggio chirurgico il prednisone è stato di nuovo riproposto con l'evidenza non riteniamo casuale di una pronta e definitiva riduzione delle tumefazioni.

La risposta allo steroide, in 2 distinte occasioni, fa ipotizzare che la PUR possa essere in parte responsabile della persistenza e del peggioramento delle tumefazioni, nonostante la terapia medica e chirurgica. Il trattamento deve comunque essere sospeso alla fine del regime indicato, senza considerare la presenza di nuove tumefazioni linfonodali, tumefazioni residue o tratti fistolosi.

Il trattamento è inoltre richiesto anche in caso di rimozione chirurgica. Un fattore importante da valutare attentamente per evitare la comparsa di farmacoresistenza è comunque la compliance al trattamento, che nel nostro caso sembrava adeguata. L'utilizzo della Ciprofloxacina a un certo punto della storia di Ines prima ancora di avere le conferme definitive dall'esame colturale e dai risultati sulla farmacoresistenzaper le ragioni dette è risultato di fatto inutile.

Per i pazienti con tubercolosi attiva dei linfonodi perifericiil trattamento di prima scelta dovrebbe:. I pazienti con tubercolosi attiva dei linfonodi periferici che sono stati sottoposti a rimozione chirurgica dei linfonodi affetti dovrebbero essere trattati comunque con il regime standard raccomandato.

La terapia della trattamento di linfadenite cervicale nei bambini attiva dei trattamento di linfadenite cervicale nei bambini periferici dovrebbe normalmente essere interrotta dopo 6 mesi, senza tener conto della comparsa di nuovi linfonodi, linfonodi residui o di fistolizzazione durante il trattamento.

Tabella III. Trattamento della linfoadenite da MBT. La terapia chirurgica è sempre necessaria nei casi di linfoadenite da MNTB con asportazione completa dei linfonodimentre nei casi di linfoadenite da MTB le indicazioni riportate nelle LG sono più controverse Nel nostro caso abbiamo fatto ricorso alla chirurgia sia per una definizione diagnostica definitiva e per la possibilità di eseguire un antibiogramma che verificasse la sensibilità al trattamento antitubercolare, sia per l'evolutività delle tumefazioni con tendenza alla colliquazione, con possibile compressione e diffusione dell'infezione nei piani sottostanti.

D'altra parte, trattamento di linfadenite cervicale nei bambini chirurgia totale non è stata possibile per il sovvertimento delle strutture anatomiche che era evidente nel nostro caso già nelle fasi iniziali della colliquazione. La sorgente dell'infezione viene identificata soltanto per la metà dei bambini con linfoadenite tubercolare Non vi sarebbe nell'anamnesi l'assunzione di latte vaccino non pastorizzato. I genitori di Ines sono rumeni e vivono da 4 anni in Italia. La loro famiglia è spesso in contatto con persone provenienti dalla Romania, dove la tubercolosi ha un'incidenza maggiore rispetto all'Italia.

La madre riferiva di essere stata vaccinata per la TBC. L'RX torace è risultato negativo, mentre la Mantoux ha evidenziato un infiltrato di 15 mm. Ha eseguito la coltura dell'espettorato per ricerca del bacillo di Koch con risultato negativo. Anche questo test è risultato negativo.